* 접수번호 : 2019-
「2019 안전 新기술 공모전」 참가 신청서
창업 구분		ᷧ 예비창업자				ᷧ 개인사업자				ᷧ 법인사업자
사업명(아이템)
공모 분야		ᷧ 산업안전				ᷧ 소방안전				ᷧ 재난안전
		□ 개인		□ 단체 : 총인원 명, 팀명( )
대표자	성 명						생년월일
	주 소	* 예비창업자 : 주민등록상 주소 / 창업자 : 사업장 주소지를 기재
	사무실						휴대전화
	e-mail
	창업여부	□ 미 창업 □ 창업완료 (사업자등록일: 년 월 일)
직원 및 팀원 (실무책임자 표시)	성명	생년월일			휴대전화			사무실 전화			이메일 주소
기업현황 (창업기업만 작성)		기 업 명
		창 업 일						종업원 수			명
		법인등록번호						사업자등록번호
		주요제품/서비스
		매 출 액						대표전화
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신 청 자 : (서명생략) (재)울산창조경제혁신센터장 귀하
※ 구비서류 1. 참가신청서 1부 2. 사업계획서 1부 3. 참가자 서약서 1부 4. 개인정보 수집· 조회· 활용동의서. 끝.

「2019 안전 新기술 공모전」사업 계획서

공 모 명
신청 기업(팀)명
지원 분야 (해당 항목에 체크)	ᷧ 산업안전	ᷧ 소방안전	ᷧ 재난안전

□ 요 약

아이템 및 서비스의 사업성·가치·기대효과 간략 서술	· · ·

※ 유의사항 본 사업계획서의 내용은 최대 10 page 내로 작성

□ 기 술 성

1-1. 필요성

○ 아이디어(아이템)를 개발하게 된 배경, 내용 및 용도, 공모전 분야와 관련성 등

–

∙

	이 미 지 (첨 부)
* 제품 사진(시안) 또는 가설계도 등 (해당 없는 경우에는 작성 불요)

1-2. 혁신성

○ 제품의 특징적인 기술력· 우수성· 차별적 특성(기존 유사 기술과 차이점), 제품 구현 및 현장적용 가능성

–

∙

1-3. 파급성(확장성)

○ 다수 산업분야에 활용가능 여부

–

∙

□ 사 업 성

2-1. 시장성

○ 아이템 관련 국내외 시장 현황(규모) 및 수요 정도, 시장진입 및 성장 가능성과 홍보 및 마케팅 등 판매전략 등을 통한 매출 가능성(수익성), 주요시장의 경쟁사(기술·품질·가격 등 비교), 국내외 시장 현황(규모) 및 수요처

–

∙

2-2. 안전성(안전문제 해결수준)

○ 산업·재난현장에서 사용함으로써 안전문제를 해결할 수 있는 아이템 여부

–

∙

2-3. 일자리 창출효과(발전 가능성)

○ 향후 사업발전 가능성이 높아 지속적으로 성장 및 고용이 창출될 수 있는지 여부

–

∙

□ 개 발 역 량

3-1. 계획 구체성

○ 개발 목표, 기간의 타당성

○ 목표달성을 위한 전략

3-2. 기술개발 역량

○ 기술개발 및 사업화에 대한 의지 및 계획

○ 기술개발 능력, 기술 자립성

□ 자금지원 및 수상이력 등

참가팀(팀원 포함) 정부․·지자체․공공기관 등으로부터 지원받은 기술개발자금 및 창업지원자금 등으로 모두 기록(’15.1.1 이후)

※ 본 항목은 참가자(팀)의 기술개발역량 등을 파악하기 위한 참고자료로, 이력 내용에 따른 불이익은 없습니다.

타 창업경진대회 및 공모전 수상경력 여부 기재(’15.1.1 이후)

※ 아래 기재하지 않는 등의 허위사항이 발견될 경우 선정 취소 및 지원금 환수 조치

※ 해당사항 없으면 삭제

1) 자금지원

수혜자	사업명	아이템명	지원기관	지원기간	지원금액 (천원)

2) 대회수상

수상일	수상자	대회명	아이템명	주최기관	상장 훈격	상금 (천원)

등록/출원 번호	등록/출원인	특허명	비고 발명(고안)의 명칭

3) 특허/실용실안(등록/출원)

투자기관명 (투자자)	투자사 유형 (ex: 엔젤투자자/ 벤처캐피탈/엑셀러레이터)	투자 유치액	지분율	투자계약(확약일)	비 고

4) 투자현황

5) 지원사업 및 사업수행 실적

(지원)사업명	(지원)기간	(지원)사업내용	(지원)사업액	비 고

「2019년 안전 新 기술 공모전」 참가 서약서

【공모전 참가 서약서】

* 신청인은 공고문 및 사업계획서 작성 시 유의사항 등을 잘 숙지하고 이해했으며, 2019 안전 新 기술 공모전의 순조로운 진행을 위해 적극 협조하겠습니다.

* 본 공모전에 참가함에 따라 본인의 사업 아이템이나 발표하는 모습(앞, 뒤, 옆 등)이 촬영될 수 있고, 홍보 및 공개노출 되거나 자료로 남겨지고, 공개적으로 게시될 수 있다는 것에 동의합니다.

* 심사 결과에 대해 어떠한 이의를 제기하기 않으며, 공정하게 공모전에 임하겠습니다.

* 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 해당 공모전은 물론 향후 여타의 사업 참여제한 조치 등을 받아들이겠습니다.

* 신청서 및 사업계획서 등에 기재된 내용이 허위로 밝혀질 경우 상장이나 상금 등을 환수하는 것에 동의합니다.

* 수상자로 결정됨에 따라 언론사 등에 아이디어, 사진 등이 공개됨을 동의하며, 향후 지적재산권 등 수상 관련 민원에 대한 모든 법적 책임을 지겠습니다.

* 2019 안전 新 기술 공모전과 관련하여 확인되지 않은 사실을 유포 시 법적·도의적 책임을 지겠습니다.

참가자 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 공모전 참가 서약의 내용을 준수하겠습니다.

(□ 네, 서약합니다)

2019년    월     일

		신청자 대표	(인)

(재)울산창조경제혁신센터 센터장 귀하